Vivemos atualmente uma das maiores crises de saúde já experimentadas no país. Não é de hoje que o sistema de saúde é considerado precário, fazendo com que milhões de brasileiros, apesar de ter acesso gratuito ao SUS (Sistema Único de Saúde), recorram à contratação de planos de saúde.
Mas e quando o reajuste das mensalidades do plano de saúde são tão altos que se tornam insustentáveis para o consumidor? Entenda melhor como devem funcionar os reajustes de mensalidades em planos de saúde e quando eles serão considerados abusivos e ilegais.
Por que os planos de saúde sofrem reajuste?
Primeiramente, vale ressaltar que o reajuste por si só não é ilegal. O reajuste na mensalidade do plano de saúde serve para balancear os custos de sua operação com os serviços prestados, justamente para garantir a continuidade da prestação de seus serviços.
Uma vez que as operadoras de plano de saúde sofrem reajustes como na compra de produtos médico hospitalares, pagamento de funcionários, eventuais aluguéis, enfim, no custo operacional de uma forma geral, boa parte desse custo acaba sendo repassado ao consumidor por meio do reajuste da mensalidade.
Contudo, esse reajuste não pode ser feito de qualquer maneira, de forma que onere o consumidor de forma excessiva, pois isso pode vir a ser considerado como abusivo.
Para tanto, qualquer que seja o reajuste, ele deve estar em concordância com a legislação brasileira e com as Normas e Regulamentos editados pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
Tipos de reajuste
Atualmente, existem dois tipos possíveis de reajustes de mensalidade de plano de saúde: reajuste anual por variação de custos e variação por mudança de faixa etária do beneficiário.
Porém, as regras para aplicação desses reajustes, em especial o reajuste por variação de custos, podem variar de acordo seguintes fatores:
- Data de contratação do plano;
- Tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica;
- Tipo de contratação (plano individual, familiar, empresarial, etc); e
- Tamanho da carteira nos casos de planos coletivos.
Há ainda quem entenda que o reajuste por sinistralidade (decorrente da maior utilização do plano por seus beneficiários) se trate de uma terceira modalidade. Esse tipo de reajuste é ainda bastante controverso uma vez que o reajuste por variação de custos já incluiria de certa forma os custos por sinistralidade.
O que se tem visto nos tribunais é a admissão deste tipo de reajuste quando devidamente demonstrado pelo plano de saúde uma justificativa para o seu aumento, mas ainda, na maioria dos casos ele é entendido como um reajuste por variação de custo.
Existe ainda a possibilidade de reajuste por revisão técnica, quando demonstrado que a operadora do plano de saúde se encontra em desequilíbrio econômico-financeiro de tal forma que possa vir inclusive a interromper a prestação de serviços aos seus beneficiários.
No entanto, as regras para a realização desse tipo de revisão estão suspensas, e sempre será tratada como uma exceção.
Quando o plano de saúde pode fazer reajuste das mensalidades
Como vimos, de acordo com os tipos de reajuste, os planos de saúde poderão fazer aumentar o valor das mensalidades anualmente (por variação de custos) e quando ocorrer a mudança da faixa etário do beneficiário conforme previsto em lei.
Variação da mensalidade por mudança de faixa etária do beneficiário
Nesse caso, o reajuste poderá ocorrer quando houver a mudança da faixa etária, ou seja, a alteração da idade do beneficiário, quando este atingir uma das idades determinadas que autorizam esse tipo de mudança.
Esse tipo de reajuste é previsto, pois se subentende que uma vez que o beneficiário vá atingindo uma idade mais avançada é natural que ele necessite dos serviços de assistência de saúde com mais frequência.
Em razão das normas do consumidor que norteiam esse tipo de relação, este reajuste deve estar previsto no contrato, com um percentual para mudança de cada faixa etária, dentro do que é autorizado pela ANS.
Esse tipo de reajuste de plano de saúde pode sofrer alterações de acordo com a data de contratação do plano, como veremos mais adiante.
Reajuste anual de planos individuais e familiares
Se quiser saber mais sobre os tipos de planos de saúde, acesse o nosso conteúdo sobre o cancelamento do plano de saúde por inadimplência.
Uma das particularidades do reajuste anual, é que ele só poderá ser aplicado na data do aniversário do contrato. Ou seja, se o plano de saúde foi contratado em agosto, o reajuste na mensalidade só poderá ser aplicado em agosto do ano seguinte, quando este contrato tiver completado um ano (feito aniversário) e assim sucessivamente.
Ademais, este tipo de reajuste só pode ser aplicado quando autorizado pela ANS e se a operadora do plano de saúde funcionar também como uma autorizada da ANS.
Para verificar se a sua operadora está autorizada pela ANS a aplicar o reajuste de mensalidade, acesse esse link aqui.
Reajuste anual de planos coletivos
Para o caso de planos coletivos, as regras de reajuste podem variar com o número de beneficiários, quando houver menos que 30 beneficiários, ou mais que 30 beneficiários.
I – Reajuste de planos coletivos com menos de 30 beneficiários
Aqui, deve ocorrer um agrupamento de contratos, e o reajuste deve ser único para todos os beneficiários, aplicando-se para todos o mesmo índice de reajuste. O índice deverá ser divulgado aos beneficiários, mas só será aplicado no aniversário de cada contrato.
Os contratos não serão agrupados para essa finalidade quando: firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998, se tratarem de planos exclusivamente odontológicos ou exclusivo de ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, contratos com planos de formação de preço pós-estabelecido e contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para se adaptar às regras da RN nº 309/2012.
II – Reajuste de planos coletivos com 30 ou mais beneficiários
Para este tipo de plano, os índices de reajuste irão partir de uma negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. Contudo, esse índice não poderá ser livremente estipulado, sendo devidamente fundamentado e acompanhado de um demonstrativo de cálculo que o justifique.
Lembre-se, esse índice é negociável, por isso é de suma importância a participação da pessoa jurídica contratante e a conferência e devida análise dos demonstrativos de cálculos apresentados pela operadora ou administradora do plano de saúde.
Para o beneficiário (consumidor final), o percentual aplicado deve constar na sua fatura e boleto de pagamento e caso solicitado formalmente, a operadora deverá apresentar a memória de cálculo e a metodologia de cálculo utilizada para chegar ao índice de reajuste aplicado.
A operadora tem ainda a responsabilidade de informar trimestralmente à ANS sobre os percentuais acordados.
Como é calculado e quem determina valor do reajuste de planos de saúde
Para os planos de saúde individuais ou familiares, com contratos assinados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, é a ANS quem define qual o percentual máximo que pode ser aplicado no reajuste anual.
Para se ter uma ideia, o índice divulgado pela ANS para o ano de 2020 foi de 8,14%. Se tiver interesse em verificar índices de anos anteriores, o quadro de índices de reajustes pode ser acessado aqui.
A metodologia de cálculo aplicada para chegar a este índice está prevista na Resolução Normativa nº 441, e inclui pesquisas sobre a variação das despesas médicas, demonstrativo contábeis das operadoras de plano de saúde, a inflação no país dentre outros itens.
Veja os itens que compõem a fórmula de cálculo dos índices de reajustes dos planos de saúde:
Já no caso de reajuste por faixa etária, os índices serão diferentes de acordo com a faixa etária atingida e também conforme a data de contratação do plano. É muito importante, qualquer que seja o índice, que ele esteja previsto desde logo no contrato.
Contudo, existem também regras da ANS que devem ser observadas na hora de fixar esse índice. Confira abaixo:
O que diz a Lei 9656/98
Em vários dos itens já citados neste artigo, falamos da Lei nº 9656/98, inclusive como um marco divisor em relação aos reajustes de plano de saúde. Mas o que diz essa lei afinal?
A Lei nº 9656/98 é o diploma legal que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde de uma forma geral. Foi um importante marco para o país, uma vez que trouxe mais equilíbrio para a relação beneficiário-operadora.
Ela veio no sentido de uniformizar os contratos dos planos de saúde, e fixar regras mínimas a serem atendidas pelas operadoras no atendimento aos seus beneficiários, bem como, permitir a regulamentação e fiscalização pela ANS.
Em relação às políticas de reajuste, uma das principais mudanças trazidas pela Lei nº 9656/98, foi a sobre o reajuste por faixa etária, delimitando as idades e valores máximos sobre esse tipo de reajuste. Isso veio no sentido de beneficiar reajustes arbitrários previstos em contratos, que muitas vezes faziam com que os contratos se tornassem tão onerosos a ponto de ser impossível aos idosos permanecerem assistidos.
Apesar disso, ainda existem irregularidades e abusos nessas relações. Por isso é preciso ficar sempre atento às cláusulas do contrato, à legislação vigente e ao que o plano vem aplicando efetivamente.
Como funciona o reajuste das mensalidades de plano de saúde
Para os contratos assinados antes da edição da Lei nº 9.656/98, contratos considerados como de plano de saúde antigos, e que não foram adaptados a essa Lei, as regras de reajustes são aquelas previstas nos respectivos contratos.
Quando nos contratos antigos (anteriores ou não adaptados à Lei Lei nº 9.656/98) a cláusula de reajuste não estiver clara, não indicar o índice ou for omissa quanto a apuração dos critérios que determinam o seu reajuste, o índice a ser aplicado fica limitado àquele determinado pela ANS para os planos individuais e familiares que já seguem as novas regras, e deve ser igualmente autorizado pela ANS.
Podem haver ajustes diferenciados nos casos em que as operadoras de plano de saúde tenham assinado um Termo de Compromisso junto à ANS, esclarecendo e determinando qual será a forma de atualização para os contratos antigos.
Para os contratos novos, ou seja, firmados durante a vigência da Lei 9.656/98, ou a ela adaptados, às regras de reajuste serão estipuladas de acordo com o tipo de reajuste (por variação de custo ou faixa etária) e variação de plano (individual, familiar, coletivo e número de beneficiários).
Essas regras podem ser conferidas nos itens anteriores “Quando o plano de saúde pode fazer reajuste das mensalidades” e “Como é calculado e quem determina valor do reajuste de planos de saúde” neste mesmo artigo.
Como saber o reajuste das mensalidades de plano de saúde é abusivo
Algo que muitas pessoas ainda desconhecem, é que a relação entre o beneficiário e a operadora de saúde se trata de uma relação de consumo, e portanto regida pelo Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, quando ocorrer um aumento de preço injustificado ou a aplicação de algum índice diferente do previsto em Lei ou no contrato que eleve o preço de forma descabida ao consumidor, essa prática será considerada abusiva.
Observe o que dispõe o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
[…] X – elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços.
[…] XIII – aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido.
Quer saber se o reajuste aplicado pode ser considerado abusivo? Então fique atento às próximas dicas:
- Leia o contrato: é importante ler o contrato e identificar quais as cláusulas que preveem o reajuste. É importante que elas sejam claras e precisam, e estejam de acordo com as normas da ANS. Verifique se é o caso de um contrato novo ou antigo, e no caso de ser antigo, se ele foi adaptado ou não às novas regras. Não se esqueça de conferir qual a sua modalidade de contrato (individual, familiar, coletivo…);
- Entenda os índices de reajuste: Já sabe qual é o contrato, mas não entende a aplicação de tais índices de reajuste. Solicite um demonstrativo e justificativa à sua operadora. Dessa forma ficará mais fácil entender como a operadora vem aplicando os reajustes e se aumento aplicado está sendo justo ou não, é dentro das normas (conforme o caso);
- Confira os índices anuais divulgados pela ANS: Nos casos de planos individuais e familiares o índice aplicado ao seu contrato pode ser facilmente comparado ao índice máximo previsto pela ANS. Não deixe de conferir! Se for superior, ele é abusivo. Você pode requerer a redução bem como recuperar os valores a mais já pagos.
- Observe se não houve suspensão de reajuste: Não se esqueça que no ano de 2020, devido a pandemia do novo coronavírus a ANS autorizou a suspensão da aplicação de reajustes de mensalidades dos planos e sua cobrança a partir do ano de 2021. Dessa forma, os beneficiários que tiveram o reajuste suspenso no ano passado, podem estar pagando o reajuste este ano, acrescidos dos reajuste de 2021, se já tiverem completado seu aniversário ou mudado de faixa etária, conforme o caso.
Segundo uma pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor – Idec, três em cada quatro consumidores que entraram na Justiça no período entre 2013 e 2017, em face dos planos de saúde para reaver os índices de reajuste de planos coletivos, conseguiram suspender o aumento.
Tem-se que como não há um índice limitador para esses tipos de plano, diferentemente do que ocorre nos planos individuais e familiares, os índices de reajustes são fixados de uma forma mais abusiva. Por essa razão é preciso ficar bastante atento aos planos coletivos.
Mesmo com toda a legislação protetiva e fiscalização da ANS, ainda existem muitas operadoras que praticam reajustes abusivos. Não deixe de acompanhar os reajustes do seu contrato, e em caso de dúvidas procure um profissional especializado que possa te ajudar a identificar abusividades no contrato e a reaver esses valores.
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