Pelo acontecimento de um acidente ou de uma doença repentina, pode acontecer a necessidade de fazer uma cirurgia de emergência.
No entanto, é muito comum que os beneficiários sejam surpreendidos pela negativa de cobertura dessas cirurgias pelo plano de saúde.
Quando o convênio se nega a cobrir a cirurgia de urgência ou emergência, a saúde e a vida do paciente correm perigo. Por esta razão, na maioria dos casos, a negativa de custeio configura prática abusiva e viola os direitos do beneficiário.
Dessa forma, o paciente pode ajuizar uma ação para que a cirurgia de urgência seja realizada pelo plano de saúde. Confira o conteúdo!
O que caracteriza uma cirurgia de emergência?
Existem vários tipos de cirurgias, sendo que cada uma delas é voltada para um tipo de problema.
Essas intervenções cirúrgicas podem ser classificadas de várias formas, porém, quando nos referimos a urgência da cirurgia, há 3 classificações: a cirurgia eletiva, a de urgência e a de emergência.
Todas elas consistem, basicamente, no procedimento de um profissional para tratar alguma lesão ou doença, porém, elas se diferem no nível de necessidade do paciente.
A cirurgia eletiva é o procedimento que o paciente pode agendar com o médico para ser realizado futuramente. Esse procedimento é o menos urgente entre os 3 tipos de procedimentos cirúrgicos.
Trata-se de uma cirurgia que pode ser adiada sem que o paciente seja prejudicado por isso.
Alguns exemplos de procedimentos eletivos são as cirurgias plásticas, aquelas que têm finalidades estéticas não reparadoras, como o implante de silicone, a rinoplastia, a abdominoplastia, entre outras, são programadas pelos pacientes e, se preciso, podem ser adiadas sem causar muitos problemas.
A cirurgia de urgência, ao contrário da cirurgia eletiva, não é tão simples assim. Intervenções com essa classificação são necessárias quando há algum caso grave que, se não atendido em um curto espaço de tempo, pode gerar risco de vida ou de perda de membro.
Os casos que exigem uma operação de urgência devem ser operados entre 6 e 24 horas, aproximadamente, a partir do diagnóstico. Ou seja, a cirurgia deve ser realizada em até um dia.
Caso o procedimento não seja realizado, a situação pode se agravar e resultar em problemas maiores para o paciente.
Casos de cirurgias de urgência são a retirada de um apêndice inflamado e casos de fratura, luxação ou torção, por exemplo.
Agora, a cirurgia de emergência acontece naqueles casos em que o atendimento deve ser imediato, pois há risco de vida, perda de membro ou lesão permanente. Entre as 3 modalidades, ela é a mais urgente.
As cirurgias de emergência devem ser realizadas, no máximo, em até 6 horas após o diagnóstico, pois cada minuto é importante.
Por esse motivo, a palavra escrita nas ambulâncias é “emergência“, e não “urgência”, já que o atendimento deve ser imediato.
Quais cirurgias são consideradas de emergência?
As cirurgias de emergência acontecem em casos de hemorragias internas, dificuldades respiratórias, derrames e perda de função ou dormência nos braços e pernas, por exemplo.
Quando uma cirurgia entra em atraso?
Em casos de cirurgias de urgência e emergência, como o paciente está em uma situação de risco, primeiro a cirurgia é realizada para que só depois a autorização de cirurgia seja validada juntamente com o convênio.
Entretanto, esse tipo de cirurgia corre um maior risco de ser glosado por parte do plano de saúde.
As glosas, de maneira geral, estão associadas ao momento do agendamento ao paciente.
Assim, como os processos do hospital são realizados de maneira manual, a chance de um erro humano acontecer é grande.
Por essa razão, muitos formulários às vezes não são preenchidos, ocasionando a falta de informações necessárias sobre os procedimentos e também de questões contratuais.
Ou seja, a autorização de operação fornecida pelo plano de saúde para o hospital é a garantia de que a cirurgia será paga pela operadora, desde que tudo esteja de acordo com as diretrizes da negociação, seu estatuto e normas estabelecidas.
Entretanto, para que essa autorização aconteça, o convênio deve, primeiramente, solicitar evidências como laudos de exames e outros relatórios para que o paciente, juntamente ao seu médico, comprove a necessidade da intervenção cirúrgica.
Esse controle rigoroso é motivado por falhas que acontecem no sistema de saúde como fraudes, erros, abusos e desperdícios.
Há ainda alguns dos pedidos básicos para a autorização da operação, como: pedido médico; guia de serviços; pedido de exames e procedimentos associados; documentos assinados pelo médico; exames e laudos precedentes e o termo de responsabilidade.
Essa demanda burocrática exige muita organização da rede de plano de saúde.
Em vários casos, em razão de controles internos do processo, a operadora acaba extrapolando todo o prazo de 21 dias regulamentado pela ANS, fazendo a solicitação de outros procedimentos necessários para seguir o processo e, como resultado, adiando mais dias para liberação da autorização de cirurgia.
Quando cabe uma ação judicial para atrasos de cirurgia de emergência?
A ação judicial para cirurgia de urgência ou emergência pode ser realizada quando o paciente é vítima da negativa abusiva de cobertura pelo plano de saúde.
Além dos casos de negativa em razão do cumprimento de carência, existem outras recusas indevidas, como, por exemplo, nos casos de:
- Cirurgia plástica: os convênios de saúde afirmam que não há cobertura para esses procedimentos que envolvem apenas finalidade estética. Entretanto, na hipótese de o paciente precisar realizar o procedimento por uma razão clínica, há cobertura.
- Falta de previsão no rol da ANS: o rol da ANS prevê uma cobertura mínima para intervenções cirúrgicas e não serve para limitar as opções de tratamento. Sendo assim, a falta de previsão na lista de procedimentos não justifica a recusa do convênio.
- Cirurgia fora da rede credenciada: quando a rede credenciada ao convênio não possui a estrutura necessária para o procedimento ou profissionais capacitados para realizar a cirurgia, o paciente tem direito à cobertura das despesas médicas particulares.
Através da ação para cirurgias de urgência e emergência, o paciente pode questionar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Em razão da tendência de o posicionamento dos Tribunais ser favorável aos beneficiários, em boa parte dos casos é possível garantir o custeio do tratamento.
Como dar início ao processo da ação?
Para entrar com uma ação judicial para uma cirurgia de urgência ou emergência, é necessário consultar um advogado especialista em Direito Hospitalar e Direitos do Consumidor.
Dessa forma, o profissional irá analisar as peculiaridades de cada paciente e decidir a melhor maneira de resolver a situação.
Quais os documentos necessários para a ação?
Para ajuizar a ação, é necessário juntar alguns documentos, como por exemplo:
- a recomendação médica;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo?
De maneira geral, um processo contra o plano de saúde pode demorar de 6 a 24 meses para ser julgado.
Entretanto, por se tratar de uma ação para cirurgia de urgência ou emergência, é possível que o processo seja agilizado.
Dessa forma, o paciente entra com o pedido de liminar, que terá a decisão concedida pelo juiz após poucos dias. Essa ação permite que o tratamento seja iniciado antes do fim da ação para cirurgia de urgência e emergência.
Qual cirurgia de emergência não estão no rol de procedimentos da ANS?
Geralmente, a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é utilizada como pretexto para as negativas de cobertura de procedimentos cirúrgicos pelos planos de saúde.
A maior parte dos convênios nega o custeio se o tratamento não constar no rol da ANS.
Entretanto, de acordo com a decisão do STJ, caso o tratamento não conste no rol da ANS, ainda é possível fazer com que o plano de saúde cubra o procedimento quando:
- não existe outro tratamento que seja previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, esta deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não foi expressamente indeferida pela ANS;
- a eficácia do tratamento é comprovada com dados e provas científicas;
- existirem recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento
Caso o requerimento do paciente não cumpra com todos os requisitos mencionados acima, não há expectativa de direito à cobertura do tratamento e, desta forma, a operadora de saúde pode negar o pagamento e sugerir uma terapia alternativa.
Além do mais, ainda existe a possibilidade de o convênio de saúde fazer a negativa mesmo quando todos os requisitos são cumpridos. Sendo assim, essa situação pode configurar uma recusa abusiva.
Caso não esteja no rol de procedimentos da ANS, é possível solicitar ação judicial?
Conforme mencionado anteriormente, mesmo que o paciente cumpra todos os requisitos e o plano mantenha a negativa de cobertura, a situação configura prática abusiva.
Sendo assim, em casos como esse é recomendável entrar em contato com o plano de saúde e solicitar que a negativa de cobertura seja reconsiderada.
Caso ainda assim a operadora mantenha a negativa de cobertura, o paciente pode registrar uma reclamação nos seguintes órgãos:
- ANS;
- Procon;
- Consumidor.gov.
Além disso, em alguns casos há a alternativa de realizar uma ação judicial contra o plano de saúde para que a negativa de cobertura seja contestada e exigir o fornecimento do tratamento.